浙江三年夜部分结合发布《基本医疗安全住院用度DRGs点数付费暂行措施》 浙江省医疗保障局会同浙江省财务厅、浙江省卫生康健委员会制订了《浙江省基本医疗安全住院用度DRGs点数付费暂行措施》 作者： 本站编纂 来历： 浙江医保局官网 2019-11-22 09:47:27 浙江省医疗保障局 浙江省财务厅 浙江省卫生康健委员会 关在印发《浙江省基本医疗安全住院用度DRGs点数付费暂行措施》的通知各市、县（市、区）医疗保障局、财务局、卫生康健委（局），省级有关单元： 按照国务院办公厅《关在进一步深化基本医疗安全付出体式格局鼎新的引导定见》（国办发〔2017〕55号）以及浙江省医疗保障局等五部分《关在推进全省县域医共体基本医疗安全付出体式格局鼎新的定见》（浙医保联发〔2019〕12号）精力，浙江省医疗保障局会同浙江省财务厅、浙江省卫生康健委员会制订了《浙江省基本医疗安全住院用度DRGs点数付费暂行措施》，现予印发，请各设区市医疗安全行政部分于12月15日前，联合本地现实，会同财务、卫生康健部分制定实行细则，确保2020年1月1日颁发实行。 浙江省医疗保障局 浙江省财务厅 浙江省卫生康健委员会 2019年11月12日 附全文： 浙江省基本医疗安全住院用度DRGs点数付费暂行措施 第一章 总 则 第一条按照国务院办公厅《关在进一步深化基本医疗安全付出体式格局鼎新的引导定见》（国办发〔2017〕55号）以及浙江省医疗保障局等五部分《关在推进全省县域医共体基本医疗安全付出体式格局鼎新的定见》（浙医保联发〔2019〕12号）划定，制订本措施。 第二条浙江省基本医疗安全定点医疗机构开展的住院医疗办事，实行于总额预算治理下的按疾病诊断相干分组（简称DRGs）联合点数付费，合用本措施。 第三条由省级医保部分以及卫生康健部分结合颁发DRGs尺度，各设区市医保部分计较所辖区域DRGs点数，各兼顾区医保部分计较点值，并与定点医疗机构举行结算。 第四条参保职员基本医疗安全待遇不受此措施调解。本措施所称医保基金是指兼顾区用在付出住院医疗用度的基本医疗安全基金。 第二章 总额预算 第五条总额预算按照“以收定支、出入均衡、略有节余”准则合理体例。职工以及城乡住民的基本医疗安全基金别离纳入总额预算，零丁核算。 第六条成立“节余留用、超支分管”的义务共担机制，兼顾区医保基金年度决算呈现节余或者超支的，应于阐发缘故原由、厘清义务的根蒂根基上，由医疗机谈判医保基金按必然比例留用或者分管。适量留用以及分管的比例可由各兼顾区自行设定并动态调解。 第七条总额预算包孕兼顾区参保职员于当地以及异地住院的医保基金收入金额，根据兼顾区上年度医保基金决算总额（含节余留用部门，不含超支分管及因疾病发作等姑且追加的预算部门）以及医保基金收入增加率确定。医保基金年头总额预算=兼顾区上年度医保基金决算总额×（1+医保基金收入增加率）。 各兼顾区医保行政部分会同财务、卫生康健等部分，构造医保经办机构、医共体及其他医疗机构，综合思量下一年度支出预算、庞大政策调解以及医疗办事数目、品质、威力等要素，经由过程构和体式格局，确定医保基金收入增加率，准则上不跨越10%。 第八条对于在确因政策变更、疾病暴发等主观要素，致使医保基金收入发生庞大变更的，总额预算应赐与合理调解。调解额度由各兼顾区医保部分会同财务、卫生康健等部分协商确定。 第三章 DRG治理应用 第九条DRGs尺度由省级医保部分、卫生康健部分结合颁发并实施动态调解。全省同一履行国度颁发的疾病分类、手术操作、诊疗工程、药品分类、医用耗材编码、病案首页等尺度。 第十条成立专家评断轨制。省级以及各设区市医保部分可联合现实，成立DRGs治理专家库，经由过程构造专家团体会商，举行DRGs点数法相干评审评断等事情。专家库成员可由临床、医保、医疗治理等专家构成。 第十一条各设区市联合当地现实，对于实施按床日付费的住院医疗办事，纳入响应的床日DRG治理。 第四章 点数治理 第十二条DRGs点数由设区市医保部分以全市为单元举行计较。基准点数以汗青发生的合理用度数据为重要依据。除了床日DRG外，各DRG的基准点数=该DRG住院均次用度÷全数DRG住院均次用度×100（计较成果保留4位小数）。 各种床日DRG的基准点数=该床日付费尺度÷全数DRG住院均次用度×100（计较成果保留4位小数）。 第十三条差异系数可按病院等级、人头人次比、小我私家承担程度、汗青发生用度、县乡两级疾病诊疗目次落实环境等依据举行设定，详细要领由设区市联合现实确定。对于用度差异不年夜的DRG，可慢慢勾销差异系数，实现同病同价。按照西医药办事特色，摸索实施中中医同病同效同价。 第十四条详细病例的点数按以下体式格局计较： 1．住院历程完备的某病例点数=对于应的DRG基准点数×DRG差异系数； 住院历程不完备的某病例点数=对于应的DRG基准点数×DRG差异系数×（该病例现实发生医疗用度÷对于应的DRG住院均次用度），最高不患上跨越该DRG基准点数。 2．床日DRG某病例总点数=床日DRG基准点数×该病例住院天数。 3．对于在虽因病施治但用度太高或者太低的病例、病例数过少（准则上少在5例）或者没法分入DRG的病例，由医保部分构造专家举行特病单议，确定响应点数。 4．对于在参保职员于出院后15日内，再次以统一DRG住院且无合理理由的，准则大将前一次住院得到的点数举行减半计较（恶性肿瘤放、化疗等环境除了外）。 第十五条撑持医疗机构开展新技能以及晋升重点搀扶专科办事威力。医疗机构开展切合卫生行政相干划定且为该设区市初次施行的医疗新技能时，经专家评断，按合理医疗办事用度确定点数。 第五章 用度结算 第十六条兼顾区定点医疗机构发生的所有住院医疗用度均纳入DRGs付费治理，含异地参保职员于本兼顾区定点医疗机构住院的间接结算用度。 第十七条各兼顾区医保经办机构举行医保基金月度预支、年度结算。兼顾区内及省内异地结算的医保基金，月度预支比例准则上不低在85%。详细措施由各设区市联合本地现实制订。 第十八条收治跨省异地就诊病人的住院医疗用度，经省级医保经办机构审核后，按月将应酬医保基金间接全额预拨给兼顾区相干定点医疗机构。 第十九条兼顾区经办机构按以下措施与当地定点医疗机构举行结算： 1．兼顾区DRGs点值 兼顾区DRGs点值=年度DRGs用度结算����APP总额÷年度总点数。 （1）年度DRGs用度结算总额=兼顾区参保职员于当地住院的总用度－兼顾区参保职员于当地住院按工程付费报销的医保基金总额＋医保基金年度决算总额－兼顾区参保职员于异地住院的医保基金收入总额＋异地参保职员于本兼顾区住院间接结算的总用度＋公费结算病人的住院总用度。 此中，医保基金年度决算总额=医保基金年头总额预算＋预算调解额±兼顾区医保基金分管（留用）金额。 兼顾区医保基金分管（留用）金额=〔兼顾区参保职员住院按工程付费报销的医保基金总额（含本兼顾区参保职员异地就诊部门）－（医保基金年头总额预算＋预算调解额）〕×分管（留用）比例。（计较成果取负数） （2）年度总点数 年度总点数=兼顾区所有医疗机构的年度总点数之以及。 2．对于各医疗机构的年度清理 某医疗机构年度清理用度=某医疗机构年度 DRGs 用度结算总额－收治间接结算住院病人小我私家付出部门的用度总额－收治公费结算病人住院的用度总额－月度已经预支总额－收治跨省异地结算病人住院已经预拨的用度总额－该医疗机构整年审核扣款总额。 此中，某医疗机构年度DRGs用度结算总额=某医疗机构年度总点数×兼顾区DRGs点值。 某医疗机构年度总点数=医疗机构收治标地以及异地病人全数住院病例的总点数±查核奖罚点数。 第六章 监视治理 第二十条各级医保、卫生康健、财务等部分要按各自职责，增强对于DRGs点数法付费事情的构造带领以及监视治理。医保部分要牵头构造制订相干配套政策，监视引导付出体式格局鼎新推进事情。卫生康健部分要增强医疗卫朝气构办事威力设置装备摆设，优化对于医疗机构的绩效评价，完美查核措施。财务部分要将鼎新成效作为县域医共体设置装备摆设奖补资金分配的主要要素。 第二十一条各级医保经办机构应成立与定点医疗机构的构和协商机制，实时解决DRGs点数法实行历程中碰到的坚苦以及问题。进一步完美定点医疗机构及医保医师和谈治理，将该医疗机构各DRG平均住院用度的节制效果、医保绩效查核以及分配环境纳入医疗机构和谈治理规模，明确两边权力责任。对于分化住院、进级诊断、病案首页填写不规范、提供医疗办事有余、推脱病患、提高公费比例等举动，要按照《定点医疗机构办事和谈》举行处置惩罚；情节严峻的，按照《社会安全法》等赐与响应惩罚，并举行环境传递、约谈卖力人、究查相干义务。 第二十二条各定点医疗机构要规范临床诊疗举动，因病施治、合理用药，不患上增长参保职员的小我私家承担，小我私家政策规模外用度比例准则上节制于15%之内。要增强医保、质控、信息化等专业技能职员步队威力设置装备摆设；要高度器重医疗根蒂根基信息治理、病案治理，规范填写病案首页，及时将所有就医病人的医疗用度明细上传到医保经办机构。 第二十三条 成立查核奖罚点数治理机制。于对于各医疗机构举行年度清理时，将查核奖罚点数计入该医疗机构的年度总点数中，详细细则由各设区市制订。 第二十四条摸索引入第三方羁系办事，按期构造DRGs治理专家以及定点医疗机构有关职员，对于病案举行交织抽样查抄，抽样比例准则上不低在5%，不停增强智能审核，提高对于医保年夜数据的挖掘阐发威力，切实晋升医保聪明羁系程度。 存眷年夜康健Pai 官方微信：djkpai咱们将按期推送医健科技财产最新资讯 1小时前
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